Introducción

Desde que se impone la teoría celular de Virchow el pensamiento médico se centra en la célula como unidad anatómica y funcional del ser vivo. El agrupamiento de células forma tejidos, estos a su vez confluyen en órganos, vísceras, glándulas y finalmente en aparatos y sistemas.

Desde el punto de vista medico y biologico se estudian estas estructuras de lo particular a lo general abordando la problemática de la salud y la enfermedad desde la perspectiva de la división y, a veces, absurdamente desconectando las estructuras entre sí.

Si por el contrario entendemos al ser vivo como un sistema de alta complejidad, que a su vez es mas que la suma de sus partes, se evidencia la existencia de un principio unificador. El sistema nervioso se presenta así como la estructura jerarquica mas alta en la escala: el principio unificador, el que recibe la información, la produce, la modula, la modifica, la amplifica, la memoriza, la analiza y la sintetiza manteniendo la homeostasis de todo el complejo sistema viviente. Nada sucede en el organismo vivo sin que participe activamente el sistema nervioso.

Es pretensión de este trabajo colocar al sistema nervioso, y en especial al neurovegetativo, como centro de atención, evaluar su influencia en el transcurrir de los trastornos trófico-circulatorios de la insuficiencia venosa crónica y la manera de influir positivamente sobre él.

Nos guía la necesidad de aportar a nuestro quehacer profesional un recurso terapéutico tanto efectivo, como sencillo y económico.

Nuestra casuística se genera en el " SERVICIO DE TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS CON DOLOR" del Hospital Interzonal de Agudos Eva Peron, ex Hospital Castex de San Martín, Pcia. de Buenos Aires bajo la dirección del Dr. Ricardo Macchiavelli, en el "CENTRO MEDICO SARMIENTO" de la Capital Federal y en el" CENTRO DE FLEBOLOGIA DR. CLAUDIO GRECO" de la Pcia. de Santiago del Estero. Se trataron alrededor de 100 pacientes utilizando esta técnica habitualmente combinada con otras herramientas de la especialidad: elastocompresión, fármacos veno-linfaticos, curas húmedas, etc. observado resultados francamente significativos en cuanto al alivio de la sintomatología dolorosa, la buena evolución de los signos tróficos de la enfermedad venosa crónica y al estado anímico de los pacientes tratados. Surge así la inquietud de informar a los colegas sobre esta experiencia para reposicionar esta técnica y enriquecer la práctica de la Flebologia clínica.

Haciendo Un Poco De Historia

Ya el gran fisiólogo ruso Pawlow (Premio Nóbel en 1904 por sus trabajos sobre fisiología de las glándulas digestivas) entronizaba, en 1883, la enseñanza del nervismo. Él corrobora y ratifica la influencia coordinadora del sistema nervioso sobre todas las funciones orgánicas. Se le debe, entre otros, el término de medicina integral.

Pawlow trae la comprobación científica de que solo el sistema nervioso une las muchas partes del organismo, integrándolo en un tono capaz de vivir, y que es, además, el que establece la unidad y el contacto con el mundo externo. La plena regulación de todos los procesos vitales se lleva a cabo en forma refleja en y sobre la corteza cerebral y los ganglios subcorticales para, desde aquí, seguir a través del sistema nervioso vegetativo. Cada proceso biológico puede ser interferido por este sistema pues de allí emana la orden de cambio o supresión.

Continuador de Pawlow, Speransky, también director del instituto de investigaciones experimentales de la URSS en una etapa posterior, aporta luz sobre los mas complicados problemas de la patología con análisis experimentales exactos. Apoyado sobre los resultados de sus extensos experimentos en animales, expone toda una serie de tesis importantes sobre la participación del sistema nervioso en el surgir, evolucionar y decurrir de los procesos patológicos que hacen posible la entrada del nervismo en patología clínica. Según este abordaje, el sistema nervioso controla todos los procesos que gobiernan las reacciones metabólicas en cada célula, en cada órgano, en todo el organismo. Cada interferencia en las funciones normales del sistema nervioso tiene como consecuencia el desarrollo de procesos distróficos en cualquier área de la economía. Según Speransky todo el sistema nervioso es una unidad sellada que cada vez reacciona a estímulos como un todo, es decir que en este no se desenvuelven procesos aislados uno de otro. Su tesis principal reza así: "El estimulo de un tramo cualquiera del sistema nervioso periférico o central puede ser punto de partida para procesos de carácter neural trófico, iniciando además cambios tanto funcionales como orgánicos". Preconiza como principio general que todo suceso de enfermedad se manifiesta en y a través del sistema nervioso: "enfermedad es la respuesta del organismo a un estimulo bajo la influencia directriz del sistema nervioso". Todas las reacciones locales patológicas aparecen como consecuencia de la reacción integral del sistema nervioso. Speransky publica su libro: "Bases para una teoría de la medicina" en 1936.

El abordaje del sistema nervioso vegetativo como parte indisoluble de la enfermedad y el arte de curar, reconoce innumerables antecedentes entre los que podemos nombrar:

• 1893. -SCHLEICH presenta en el congreso de cirugía su "anestesia por infiltración" con soluciones de cocaína al 0,1 y al 0,2 %
• 1898. –HEAD. "Molestias en la sensibilidad de la piel en enfermedades viscerales"
• 1902. - SPIESS "El efecto curativo de los anestésicos".
• 1905. - EINHORN descubre la novocaína.
• 1906. -SPIESS observa que heridas y procesos inflamatorios después de una anestesia sanan más rápido y con menos complicaciones.
• 1907- WISCHNEWSKY ratifica el efecto antiinflamatorio de la aplicación local de novocaína.
• 1909- SELLHEIM y LAWEN introducen la anestesia paravertebral.
• 1910- BRAUN recomienda la inyección de novocaína en los puntos de salida de los nervios para las neuralgias del trigémino.
• 1917- MACKENZIE informa sobre hipertono e hiperalegesia en el Tejido Celular Subcutáneo (TCS) y en la musculatura cuando hay enfermedades viscerales.
• 1920- LERICHE trata por primera vez con éxito una jaqueca con un lavado novocainico de la arteria temporal.
• 1922- LAWEN publica los primeros éxitos de la pravertebrale anestesia en cólicos nefríticos, incluso con eliminación de cálculos.

La técnica, utilizada en un comienzo como complementaria de la anestesia local, continúa, luego de observaciones avezadas, transformándose en un elemento terapéutico de valor sin igual. Leriche dice en 1937: "En cuanto a la infiltración de la cadena simpática nos ha deparado una serie de recursos de efectos sorprendentes. Su objeto no es el señalado por Lawen, Kappis, Mandl y col, de cortar la sensibilidad visceral en ruta hacia la medula mediante inyecciones escalonadas a nivel de los rami comunicantes, sino la de suspender la actividad tónica del simpático a nivel del mismo ganglio y de transformar así, de un solo golpe, el régimen circulatorio en una vasta región que no obedece a leyes metaméricas, modificando por la función nutritiva, las condiciones fisiológicas de la sensibilidad dolorosa".

En ese momento aparece de la mano de Leriche y su escuela lo mas fecundo en técnica e indicaciones de las infiltraciones ganglionares simpáticas. Comienza también en este momento la repetición de las infiltraciones para sumar sus efectos con carácter terapéutico.

En EEUU solo después de 1941 se comienza esta terapéutica con Oschner, Debakey y De Takats.

Alentado por las publicaciones de Leriche, el Dr. Alfonso Alabense publica en 1946 la primera edición de su libro "MANUAL DE BLOQUEOS ANESTESICOS DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO" con prologo del Dr. Ricardo Finochietto donde narra su experiencia de 10 años, con mas de 1.000 enfermos tratados en el Servicio de Cirugía del Prof. Dr. Ricardo Finochietto en el Hospital Rawson.

Tanto el Dr. Albanese como el Dr. Finochietto insistían incansablemente que la anestesia que se aplicaba sobre el importante sistema nervioso simpático, no era nada más que una simple anestesia local, sino que se producían contundentes efectos curativos, o bien paliativos, aún en enfermos que no habían obtenido mejoría con otras propuestas terapéuticas.

En síntesis, las enseñanzas de Pawlow y Speransky son escalones hacia el reconocimiento de que el sistema nervioso vegetativo, omnipresente en el cuerpo, corriendo por sus propias vías y ramificaciones hasta la ultima célula, ejecuta un constante trabajo de intercambio de órdenes, informaciones y señales, es decir un ir y venir de la periferia a la central y viceversa. De esta manera el sistema nervioso dirige y regula el automatismo de la respiración, de la circulación, del metabolismo, de los sistemas hormonales, de calor e hidratación y muchas funciones mas, actuando sobre los millares de ramificaciones de este impulsor vital. Su papel es posibilitar la vida en correlación armónica de células y órganos hacia un tono integrado.

Por otro lado el bloqueo anestésico del sistema neurovegetativo que comienza como técnica complementaria de la anestesia local ( Paravertebral Anestesia) termina siendo reconocido como elemento terapéutico per se.

Del Mecanismo De Acción Del Bloqueo Anestésico

Se pueden sintetizar las funciones del sistema neurovegetativo (autónomo o involuntario) en:

• 1-Función trófica, reguladora del metabolismo celular de órganos y tejidos.
• 2-Función vasomotriz: vasodilatación y vasoconstricción, ligada estrechamente a la función trófica.
• 3- Función sensitiva, visceral y tisular.
• 4- Función motriz de fibras musculares lisas.
• 5-Función secretora: secreción interna y externa.

Parafraseando a Albanese:"Un factor X puede en enfermos predispuestos provocar una afección tisular u orgánica, alterando una o varias o todas de las funciones controladas por el sistema neurovegetativo. Esta afección, de origen uni o habitualmente multicausal, va a manifestarse, en su expresión clínica, con el compromiso inevitable e indisoluble del sistema nervioso y especialmente del neurovegetativo. Se comprende que en todas esas afecciones la acción sobre el sistema nervioso, y especialmente el bloqueo del centro ganglionar excitado del neurovegetativo, pueda provocar la mejoría o curación. El bloqueo del centro o del nervio bajo cuya jurisdicción está la zona o región tisular u orgánica funcionalmente alterada, actúa regulando las funciones tróficas, vasomotriz, motriz, sensitiva y secretora".

Es inevitable pensar en el bloqueo anestésico como tratamiento del dolor. Eso es indiscutible, de lo que se trata es de reconocer en el sistema nervioso a un sistema (valga la redundancia) por demás complejo y omnipresente en toda la economía. Es sobre el desorden del sistema que el bloqueo anestésico actúa como un estimulo ordenador.

Los Anestésicos Locales - La Procaína

Los anestésicos locales son fármacos capaces de bloquear en forma reversible la conducción de impulsos a lo largo de axones nerviosos y otras membranas excitables que utilizan a los conductos de sodio como medios primarios de generación de potenciales de acción. Esta acción puede usarse en clínica para bloquear la sensación de dolor o de los impulsos vasoconstrictores simpáticos a áreas especificas del organismo.

La cocaína primer agente de este grupo fue aislada por Niemann en 1860 e introducida por Koller en 1884 como anestésico oftálmico. En 1905 Einhorn sintetiza la procaína, que fue el principal anestésico local durante los siguientes 50 años. La lidocaina, que actualmente es el agente anestésico más popular fue sintetizada en 1943 por Lofgren.

Casi todos los anestésicos locales están constituidos por un grupo lipofílico conectado por una cadena intermedia (incluyendo un radical ester o una amida) a un grupo ionizable.

Pueden clasificarse en esteres, como la cocaína, procaína, tetracaina y benzocaina y amidas, como la lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, etidocaina o prilocaina.

Utilizamos para el BA el p-amino-dietil-aminoetanol-hidroclorhidrato, (procaína) que es un ester alcohólico del ácido paraaminobenzoico. Por acción de la seudocolinesterasa plasmática se descompone en cuestión de 20 a 40 minutos en PABA y dietil-amino-etanol, sustancias sin efecto toxico y que, a diferencia de los anestésicos del grupo amido, no requieren del metabolismo hepático para su desintoxicación.

Existe innumerable bibliografía sobre la procaína y sus múltiples usos en clínica medica, por lo que no me explayare en este tema, que además no es motivo del presente trabajo.

Los Trastornos Tróficos de la IVC - La Úlcera Venosa

La insuficiencia venosa crónica, de aquí en adelante IVC, a expensas de la hipertensión venosa crónica genera serios trastornos troficos que comprometen desde la piel hasta las estructuras osteo-artro-músculo-aponeuróticas de los miembros inferiores. Ya sea como consecuencia del síndrome post-trombotico, en su forma escleroulcerosa, o por la presencia de varices sistémicas, de venas perforantes o esenciales los trastornos troficos se presentan en grados variables que se pueden clasificar (Dall’Aglio), de acuerdo al compromiso clínico en:

Grado 1: edema maleolar, telangiectasias e hiperpigmentacion. No hay aun alteraciones clínicas en la semiológica del TCS.

Grado 2: se agrega induración fibrotica del TCS, que permite el pinzamiento digital. Pueden existir microulceraciones, depósitos de hemosiderina y tejido de granulación inflamatorio.

Grado 3: Se agrega induración rígida. El signo del pliegue es negativo. Son habituales en esta etapa las micro ulceraciones, el eczema peri ulceroso, la pigmentación, la hipo dermitis, las flebitis de venas perforantes y fundamentalmente la presencia de la ULCERA VENOSA de características variables en cuanto a su localización, forma, tamaño y sensibilidad.

Grado 4: Es el estadio de ulcera venosa complicada, generalmente crónicas, confluentes, con manguito fibroso circunferencial. En este estadio el sistema linfático se halla muy comprometido, agravándose aun más por episodios habitualmente frecuentes de linfangitis. En este grado, como resultante de la fibrosis y de la posición antialgica se puede llegar al llamado pie rígido tendinoso.

Grado 5: Se presenta ya el pie rígido articular. Bloqueo de la articulación tibio-peroneo-astragalina en una conformación varo-equino-supinado que impide la compresión plantar en la marcha e imposibilita la activación de la bomba veno-músculo-articular de la pantorrilla, siendo por lo tanto INVALIDANTE.

 

Indudablemente estamos frente a una patología por lo demás compleja donde, si bien la hipertensión venosa es el factor causal inicial y habitualmente presente, no es el único. Para que se desarrolle este cuadro con toda su severidad y sus diferentes grados y matices se deben dar una multiplicidad de factores entre los que el sistema nervioso desempeña un rol de indiscutible presencia. Basta con evocar en nuestra práctica médica diaria a aquellos pacientes que estando con su enfermedad venosa compensada y luego de un episodio de stress, por factores emocionales (mortificación), por conflictos familiares, etc. reagrava su afección retrayéndolas a estadíos de mayor severidad.

Existen otros factores que nos hacen pensar también en la influencia del sistema neurovegetativo como las alteraciones en la humedad de la piel (sequedad), la temperatura de la piel (áreas calientes y frías), la hipertricosis, la hiperqueratosis, los estados congestivos vasculares localizados, etc.

 

A nadie escapa la necesidad de tratar esta afección con todas las herramientas disponibles: elastocompresion, venotónicos, linfoquinéticos, fisioterapia, modificación de habitos higiénico dietéticos, tratamiento de la úlcera con toilette quirúrgica, curas húmedas, cremas, apósitos biológicos, etc.

 

La propuesta de este trabajo es generar interés en incorporar el bloqueo anestésico del neurovegetativo como una herramienta más en el tratamiento de los trastornos tróficos de la IVC en sus estadíos mas avanzados. Una técnica interesante, no nueva pero si olvidada, con la que podemos actuar en forma sencilla, económica y eficaz sobre el sistema nervioso, omnipresente en todo fenómeno patológico.

Táctica Y Estrategia Para El Empleo De Bloqueos Anestésicos

Indicaciones - Comlpicaciones

Es conveniente en primer termino desmitificar este procedimiento para despejar miedos e incertidumbres en cuanto a técnica de aplicación, posibles complicaciones y expectativas en cuanto a sus resultados.

Se transcribe a continuación las INDICACIONES del bloqueo anestésico del troncal simpático lumbar extraído del libro "Manual de los Bloqueos Anestésicos del Sistema Neurovegetativo" del Profesor Dr. Alfonso Albanese. 1) Tromboflebitis de los miembros inferiores. 2) Embolias Arteriales. 3) Rigidez Paratraumática 4) Enfermedad paratraumática del miembro inferior 5)Cicatriz dolorosa. 6)Contracturas posthemipléjicas. 7) Ulceras Tróficas. 8)Tromboangeítis obliterante. 9)Síndromes dolorosos indeterminados. 10) Síndromes tróficos diversos-acrocianosis-secuelas de parálisis infantil. 11) Preoperatorio de operaciones sobre aneurismas del miembro inferior.

 

Atento a la práctica de la Flebología especialmente se considera que el bloqueo anestésico del neurovegetativo (BANV) puede ser utilizado en todos los grados avanzados de IVC cuando existan las siguientes condiciones: dolor, procesos inflamatorios presentes o recurrentes (hipo dermitis indurativas, flebitis de venas perforantes, linfangitis, erisipelas, etc.), ulceras atróficas de evolución tórpida y especialmente en la coexistencia de enfermedad venosa con arteriopatia periférica, ya sea micro o macroangiopatica, u otras afecciones distróficas de los miembros inferiores.

Una indicación, que habitualmente brinda buenos resultados, es la infiltración de cicatrices y nódulos hipodermiticos posteriores a flebectomía, cuando se presentan sintomáticos, como así también de secuelas nerviosas de la flebectomía por micro-trauma quirúrgico de un nervio periférico.

Estrategia

En cuanto a frecuencia de aplicación el BANV debe ser repetido de acuerdo al caso y su evolución: una vez por día, dos veces por semana, una vez por semana, cada 15 días, etc.-no hay formulas rígidas- solo hay pacientes y médicos dispuestos a curarlos o aliviarlos.

En cuanto al sitio de aplicación del BA las posibilidades incluyen la aplicación en 1- Areas dolorosas (áreas inflamadas, manguito escleroatrófico de la úlcera venosa, lecho ulceroso)

2-en forma segmental y

3-a distancia (Nervio Femoral, Troncal Simpático Lumbar).

Complicaciones

Las complicaciones son las de cualquier infiltración con anestesia local.

La temible Idiosincrasia, la alergia a los medicamentos utilizados, los hematomas por desgarro accidental de un vaso de calibre importante, la punción del canal raquídeo para el bloqueo del troncal simpático lumbar, etc.

En nuestra casuística, tomando todas las precauciones del caso, solo se observaron distonías vegetativas: mareos, náuseas, visión borrosa, síntomas que cedieron con algunos minutos de reposo y eventualmente sobreelevacion de los miembros inferiores.

Técnicas, Materiales y Métodos

Los materiales a utilizar son:

PROCAINA al 0.5 o al 1%. Utilizamos procaína alcalinizada, lo que mitiga el ardor que produce la entrada del liquido.

JERINGAS CARPUL de las utilizadas en anestesia odontológica.

JERINGAS DE 3CC

JERINGAS DE 5 CMS

JERINGAS DE 10 CMS

AGUJAS HIPODERMICAS 15X5 (25G1/2) 40X12(18GX 11/2) 50X8 (21Gx2’’) 1.20x100mm 18G x 90 mm(anestesia epidural)

 

En cuanto a la técnica:

APLICACIONES LOCALES: se infiltran las áreas dolororosas hipodermiticas, las áreas peri ulcerosas y el lecho ulceroso. Es muy intereresante el uso de la carpul para esta tarea ya que la fibrosis presente a veces exige una gran presión para lograr la entrada del liquido. De no contar con una carpul es aconsejable una jeringa de 3cc con aguja 25Gx1/2. Las aplicaciones locales favorecen las debridación hídrica de las áreas fibrosadas

APLICACIONES SEGMENTALES: Se aplica sobre el territorio de inervación de un nervio periférico, siguiendo su recorrido o sobre el recorrido de venas sistémicas. Esta aplicación también se refiere a la colocación de pápulas en piel en determinadas áreas: segmento rodilla, segmento tobillo, etc.

NERVIO FEMORAL: Se palpa la arteria femoral en pliegue inguinal y se inyecta a 1 cm por fuera y a una profundidad de 4 a 5 CMS, dependiendo del panículo adiposo, una cantidad de 5 cc de procaina. Es también muy efectivo depositar 1 cc de procaína en arteria femoral. El paciente debe quedar en reposo alrededor de 30 minutos ya que la anestesia puede comprometer la motricidad del miembro.

Bloqueo Del Troncal Simpático Lumbar

Hay habitualmente 3 ganglios simpaticolumbares, en menor numero de casos estos pueden ser 4 o 5.

El más importante es el 2do ubicado en la región anterolateral de L2 y cuyo polo inferior alcanza habitualmente L3. La posición anterolateral, con respecto a la vértebra lumbar, podemos ubicarla en las hs 10 y 14 del cuadrante de un reloj cuya hora 6 se ubica a nivel de las apófisis espinosas.

Se toman como reparos superficiales: 1) la XII costilla. 2) la cresta iliaca 3) se unen las mismas con una línea que pase a tres traveses de dedo de las apófisis espinosas lumbares 4) el sitio de punción esta en el punto medio de esta línea que coincide con L3. La aguja se introduce según un plano transversal y con un ángulo de 30 grados con el plano sagital, dirigiendo la aguja hacia delante y adentro. Se utiliza una aguja de 10 a 12 cm y se depositan 10 cm3 de procaina al 1%.

Resultados

Se catalogaron los resultados valorando signos (evolución de la ulcera y signos flogósicos) y síntomas (fundamentalmente el dolor, aunque también se tuvieron en cuenta la pesadez, cansancio, parestesias y tolerancia a los esfuerzos).Se evaluó además, y muy especialmente, el estado anímico de los pacientes.

Los resultados se consideraron como:

Nulos

Regulares: el paciente experimenta mejoría luego de la aplicación, mejoría que persiste durante minutos (efecto anestésico)

Buenos: mejoría de síntomas durante horas.

Muy buenos: mejoría de síntomas y signos durante días.

Excelentes: desaparición de síntomas durante días o semanas, mejoría de signos.

Se considero además si la técnica era utilizada exclusivamente o combinada con otras.

Conclusiones

Es indudable que el sistema nervioso forma arte y parte de todo lo que sucede en el organismo vivo y en sus relaciones con el mundo. Actuar sobre él, de una manera sutil y efectiva, es un objetivo de máxima para cualquier médico interesado en devolver la salud o aliviar las consecuencias de la enfermedad de sus pacientes.

El Bloqueo anestésico significa lisa y llanamente recuperar parte del "arte de curar" que el médico asistencial viene perdiendo inexorablemente a expensas de la tecnología y los avances farmacológicos.

En el capitulo XXIII "Tratamiento del dolor en las ulceras venosas” del Libro TRATADO DE ESCLEROTERAPIA, FLEBECTOMIA AMBULATORIA Y ULCERAS VENOSAS" del Dr. César Federico Sánchez y col se hace referencia al bloqueo anestésico como ultimo peldaño de una escalera de 5 escalones para el tratamiento del dolor en la ulcera venosa. Se considera modificar esta concepción ya que lo sencillo, inocuo y eficaz de la técnica permite ubicarla en el primer escalón. De esta manera se enriquece la relación médico-paciente quedando el medico ligado definitiva y solidamente con un enfermo que padece una afección que lo acompañara toda su vida. Como valor agregado se evita la excesiva ingesta de fármacos con las complicaciones subsecuentes.

 

El rápido alivio del dolor, la mejoría de los síndromes trofico circulatorios de los miembros inferiores, y el restablecimiento anímico del paciente hacen del BA una herramienta por demás útil en la practica de la flebologia.

 

Dados los resultados clínicos obtenidos se invita a los colegas a participar de un trabajo clínico de investigación multicéntrico, a fin de corroborar los resultados con protocolo y casuística adecuados.

Bibliografía

-MANUAL DE BLOQUEOS ANESTESICOS DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO.-Anestesias del simpático. Prof. Dr. A.R. Albanese Edit. El Ateneo. 2ª edición. 1955.

-TRATADO DE ESCLEROTERAPIA, FLEBECTOMIA AMBULATORIA Y ÚLCERAS VENOSAS. César Federico Sánchez, Ursula Tropper y col. Buenos Aires, 1996.

-LIBRO DE LA ENSEÑANZA DE LA TERAPIA NEURAL SEGÚN HUNEKE (terapia procainica) Dr. Peter Dosch M.D. versión al español de Dr. Med. Germán Duque Mejía.

-SINDROME POST-TROMBOTICO. Osvaldo Dall’Aglio.1989.Editorial Celcius.

-FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA. Bertram G. Katzung.4ta edición. Editorial El Manual Moderno.1991.

AUTOR: DR CLAUDIO GRECO, DR RICARDO MACCHIAVELLI